(ท.ด.๒๑)  
 

หนังสือมอบอำนาจ
  
ที่ดิน       1ต  
ระวาง....1อ...........................................................  
เลขที่........12.....................หน้าสำรวจ.......234.......  
โฉนดหมายเลขที่...............1345..............................
 

ตำบล.........ลำปลาทิว..................................................  
อำเภอ.........ลาดกระบัง.................................................  
จังหวัด........กรุงเทพมหานคร........................................

 
---------------------------------------------------
เรื่อง............รับจำนองที่ดิน (หากมีสิ่งปลูกสร้างให้ระบุว่า “พร้อมสิ่งปลูกสร้าง”)....................................... 
                                                                                                   เขียนที.......134/1..ซอย..1...ถนนลาดพร้าว.....  
                                                                           วันที่....25....เดือน.....มกราคม...........พุทธศักราช.......2539.....  
                                     โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า........นายประเทศ...รักไทย..............................................  
อายุ........34.........ปี  เชื้อขาติ.......ไทย.........สัญชาติ.........ไทย..................บุตร..........นายบุญ,นางใจ..........................  
อยู่ที่บ้าน.......ถนนลาดพร้าว.............................................เลขที่........134/1..................หมู่ที่.........8..................  
ตำบล.........วังทองหลาง.....................อำเภอ............บางกะปิ....................................จังหวัด..........กรุงเทพมหานคร....  
ได้มอบให้.......นายอมร  มากทรัพย์.................อายุ......35.........ปี  เชื้อชาติ.......ไทย............สัญชาติ............ไทย.......... 
บุตร..........นายแดง,..นางสุข..........อยู่ที่บ้าน...ถนนรามคำแหง...........เลขที.....85................หมู่ที่..............-.............. 
ตำบล........บางกะปิ..........................อำเภอ..........บางกะปิ....................................จังหวัด...........กรุงเทพมหานคร.... 
เป็นผู้มีอำนาจจัดการ.......จำนองที่ดินแปลงเครื่องหมายข้างบนนี้ (หากมีสิ่งปลูกสร้างให้ระบุด้วยว่าพร้อมบ้าน/ตึก/ตึกแถว……ชั้น 
…...หลัง/คูหาเลขที่……)..กับนาย/นาง/นางสาว............................ในวงเงิน….............…บาท (ตัวอักษร…............…) 
อัตราดอกเบี้ยร้อยละ...........บาทต่อเดือน/ปี เพื่อประกันหนี้เงินกู้นาย/นาง/นางสาว..................ตลอดจนให้ถ้อยคำต่าง ๆ ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่
(และหากคู่สัญญาให้ถือสัญญาจำนองเป็นหลักฐานในการกู้ยืมเงินด้วย ก็ให้ระบุข้อความดังต่อไปนี้ด้วย  "และให้ถือสัญญาจำนองเป็นหลักฐาน
ในการกู้ยืมเงินด้วย")..............................................................................................................................................แทนข้าพเจ้าจนเสร็จการ
ลงลายมือชื่อ.............................................................
 เพื่อเป็นหลักฐานข้าพเจ้าได้                                 พิมพ์ลายนิ้วมือ                                  ไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานแล้ว
...............................................................ผู้มอบอำนาจ
ลายมือชื่อ          (นายประเทศ  รักไทย)............................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็น                                     ลายพิมพ์นิ้วมือ                                อันแท้จริงของผู้มอบอำนาจและ
..............................ลงลายมือชื่อ 
ผู้มอบอำนาจได้              พิมพ์ลายนิ้วมือ      ต่อหน้าข้าพเจ้า
  
 
 
 
 
..........................................................................พยาน
(นายบวร อุ่นเรือน) .......................................
..........................................................................พยาน
(นายพิชัย งามเด่น) ........................................
  
หมายเหต  การลงลายมือชื่อหรือพิมพ์ลายนิ้วมือ 
ในกรณีพิมพ์ลายนิ้วมือ  ให้ใช้พิมพ์ลายนิ้วแม่มือซ้าย 
ถ้าใช้อย่างใด  ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ใช้ออก
โปรดอ่านคำเตือนด้านหลัง