เป็นผู้มีอำนาจกระทำการแทนข้าพเจ้า ณ สำนักงานที่ดินจังหวัด/สำนักงานที่ดินสาขา …………………….... …………………………… …..ในเรื่องดังต่อไปนี้
1. ติดต่อ ยื่นคำขอ ให้ถ้อยคำ รับรองเอกสาร และลงลายมือชื่อในเอกสารต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการแบ่งแยกที่ดินและการออกโฉนดที่ดินฉบับใหม่แทนข้าพเจ้า
2. ลงลายมือชื่อรับทราบผลการดำเนินการ รายงานการรังวัด รายการจดทะเบียน หรือเอกสารอื่นใดที่เจ้าหน้าที่สำนักงานที่ดินกำหนด
3. ชำระค่าธรรมเนียม ค่าใช้จ่าย และรับใบเสร็จรับเงินหรือหลักฐานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง
4. รับโฉนดที่ดินฉบับใหม่ที่ออกจากการแบ่งแยก รวมถึงรับเอกสารและหลักฐานที่เกี่ยวข้องแทนข้าพเจ้า
5. แก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อความในคำขอและเอกสารเฉพาะส่วนที่เป็นรายละเอียดทั่วไปหรือข้อผิดพลาดเล็ก น้อยตามที่เจ้าหน้าที่กำหนด เพื่อให้การดำเนินการดังกล่าวสำเร็จลุล่วง

*** ข้อความแบบนี้สามารถใช้ได้ไหมคะ***