เรียน
ข้าพเจ้า นายสำราญ. เล็กกลาง เป็นบุตรของ นายแดง เล็กกลาง และ นางดวน เล็กกลาง
ข้ายเจ้า มีความประสงค์ขอยื่นคำร้องขอถือกรรมสินธิ์ครอบครองที่ดินซึ่งอดืตเป็นของ นายแดง เล็กกลาง เป็นบิดาของข้าพเจ้า โดยที่ดินผืนนี้ได้มีการถูกเพิ่กถอนให้เป็นที่ดินว่างเปล่าเป็นเวลาเกินกว่า15ปี เนื่องจากไม่มีการออกโฉนดและเลขที่โฉนดอย่างถูกต้องตามกฏหมาย ซึ้งมีพิกัสและที่ตั้งอยู่ในเขตพื้นที่หมู่7 บ้านโนนขุนกัน ต.เมืองปราสาท อ.โนนสูง จ.นครราชสีมา

โดยข้าพเจ้า นาย สำราญ เล็กกลางได้อยู่ทำกินในพื้นที่ดังกล่าวมานี้เกินกว่า20 ปี
และได้มีการชำระภาษีบำรุงท้องที่อย่างถูกต้องตามกฏหมายตลอดระยะเวลาเกินกว่า20ปี
ซึ้ง ข้าพเจ้า นายสำราญ เล็กกลาง เป็นบุตรของ นาย แดง เล็กกลาง จะขอถือครองกรรมสิทธิ์
ในที่ดินผืนนี้โดยการขอออกโฉนดที่ดินผืนนี้ให้ถูกต้องตามกฏหมายการครอบครองที่ดิน

และข้าพเจ้า นาย สำราญ เล็กกลาง ขอยืนยันว่าที่ดินผืนนี้มิใช้ที่ดินที่ออกว่าด้วยเป็นมรดกตกทอด
เพราะว่าที่ดินผืนนี้ถูกเพิกถอนกรรมสิทธิ์การครอบครองที่ดินแล้วโดยสามารถตรวจสอบหลักฐานได้จาก กรมที่ดินประจำอำเภอโนนสูง หรือดูได้จากหลักฐาน. นส.3 ครุฑดำ (ไม่มีตัวจริงมีแต่สำเนา) ไม่มีหมายเลข
ทะเบียน
ข้าพเจ้า นายสำราญ เล็กกลางซึ้งเป็นผู้ทำกินและเสียภาษีบำรุงท้องที่อย่างถูกต้องตามกฏหมาย
มาโดยตลอดเป็นระยะเวลามากกว่า 20 ปี จึงใคร่ขออนุญาติยื่นคำร้องขอถือครองที่ดินเป็นกรรมสิทธิ์
ในที่ดินผืนนี้อย่างถูกต้องตามกฏหมายต่อไป
ด้วยความเคารพอย่างสูง
ลงชื่อ. นาย สำราญ เล็กกลาง