Department of Lands
เพื่อเป็นหลักฐานข้าพเจ้าได้ ลงลายมือชื่อ/พิมพ์ลายนิ้วมือ ไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานแล้ว
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นลายมือชื่อ / ลายนิ้วมือ อันแท้จริงของผู้มอบอำนาจและผู้มอบอำนาจ ได้ลงลายมือชื่อ / พิมพ์ลายนิ้วมือ ต่อหน้าข้าพเจ้า
หมายเหตุ กรณีที่ผู้รับมอบอำนาจเป็นคู่สัญญาหรือเป็นตัวแทนของคู่สัญญาให้ระบุข้อความดังต่อไปนี้ด้วย “และยินยอมให้ผู้รับมอบอำนาจเข้าทำการแทนในนามตนเองและ/หรือเป็นตัวแทนของอีกฝ่ายหนึ่งด้วย”
